FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU
SMA PANGUDILUHUR SEDAYU

 

Jalur Pendaftaran
Reguler Prestasi    
Nama Lengkap :
Nama Panggil :
Kota Lahir :    Tanggal Lahir :    Contoh : 30.12.1989
Jenis Kelamin
L P    
Golongan Darah :
Berat Badan (Kg) :    Tinggi Badan (Cm) :    Cacat Badan :
Status Anak :
Jumlah Saudara :   (Tidak Termasuk Calon Siswa)     Anak Ke :
Agama :

Alamat Calon Siswa :
HP Calon Siswa :    Email :

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : (Terdiri dari 20 angka)
Asal SMP :  Lama Belajar:  tahun.
Alamat SMP :
No. Peserta Ujian SMP :

Nama Ayah :
Kota Lahir Ayah :    Tanggal Lahir Ayah :    Contoh : 30.12.1989
Agama Ayah :
Pekerjaan Ayah :        Pendidikan Terakhir Ayah:
No. HP Ayah :
Nama Ibu :
Kota Lahir Ibu :    Tanggal Lahir Ibu :    Contoh : 30.12.1989
Agama Ibu :
Pekerjaan Ibu :     Pendidikan Terakhir Ibu :
No. HP Ibu :

Alamat Orang Tua :

Yang Menanggung Biaya Sekolah :
No. Kartu Keluarga (C1) :     NIK Calon Siswa :
Penghasilan Ayah :    *perbulan. Contoh : Rp 1.000.000,-
(Harus dilampiri surat bukti penerimaan gaji/pajak penghasilan).

Penghasilan Ibu :    *perbulan. Contoh : Rp 1.000.000,-
(Harus dilampiri surat bukti penerimaan gaji/pajak penghasilan).



Nama Wali :
Pekerjaan Wali :
No. HP Wali :
Alamat Lengkap Wali :

Daftar Nama Anak dalam Keluarga
Tuliskan daftar anak yang menjadi tanggungan orang tua dengan susunan sebagai berikut :
No, Nama Anak, Usia, Nama Sekolah, Kelas, Uang Sekolah.

Contoh penulisan :
1. Budi, 10 tahun, SD Kartini, Kelas 5, Rp 100.000/bulan.


PERNYATAAN ORANG TUA CALON SISWA
Dengan sesungguhnya kami mengetahui dan menyetujui bahwa pelajaran Agama yang diberikan di sekolah ini adalah pelajaran Agama Katolik.


Security Image