| Nama Lengkap |
:
|
|
| Nama Panggil |
:
|
| Kota Lahir |
:
|
Tanggal Lahir : Contoh : 30.12.1989
|
| Jenis Kelamin |
|
Agama:
|
| Status Anak |
:
|
Jumlah Saudara :
|
Anak Ke :
|
| Cacat |
:
Tinggi Badan :
cm. Berat Badan :
kg. |
| Jika pernah mengalami sakit keras, silakan diisi : |
| Sakit |
:
Tanggal Sakit :
Lama Sakit :
hari. |
Alamat yang dapat dijangkau oleh pelayanan POS : |
| Alamat |
:
|
| Kecamatan |
:
|
Kode Pos :
|
| Kota/ Kab. |
:
|
Propinsi :
|
| Telpon/Fax. |
:
|
Email :
|
| |
|
| Nama Ayah |
:
|
Usia :
th. Agama :
|
| Pekerjaan |
:
|
Ijasah Terakhir :
|
Penghasilan
*perbulan
|
: Contoh : Rp 1.000.000,-
(Harus dilampiri surat bukti penerimaan gaji/pajak penghasilan)
|
| Alamat Ayah |
:
*Kosongkan jika sama dengan alamat di atas.
|
| |
| Nama Ibu |
:
|
Usia :
th. Agama :
|
| Pekerjaan |
:
|
Ijasah Terakhir :
|
Penghasilan
*perbulan |
: Contoh : Rp 1.000.000,-
(Harus dilampiri surat bukti penerimaan gaji/pajak penghasilan)
|
| Alamat Ibu |
:
*Kosongkan jika sama dengan alamat di atas.
|
| |
| Jumlah Anggota Keluarga |
| Dewasa |
:
orang. Anak :
orang |
| Yang menanggung Anak tersebut :
|
| Data anak yang ditanggung : |
Tuliskan dengan urutan sebagai berikut : no, nama anak, usia, nama sekolah, kelas, uang sekolah.
Contoh:
1. Budi, 13th, SMP Pangudi Luhur, Kelas I, Rp. 100.000/bulan.
2. Wati, 8th, SD Pangudi Luhur, Kelas II, Rp. 50.000/bulan.
... dan seterusnya.
|